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L‘obstruction nasale chez l‘enfant Volume 6, issue 5, novembre-décembre 2003

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Auteur(s) : Jean-Michel Triglia

Service d'ORL Pédiatrique, CHU Timone Enfant, boulevard Jean Moulin, 13385 Marseille Cedex 5 
Tél. : 04 92 38 60 81 
Fax : 04 91 38 77 57

L'obstruction nasale est un symptôme défini comme une sensation subjective de gêne à l'écoulement de l'air dans les fosses nasales. Bien qu'étant un « maître symptôme », il s'agit d'une situation banale assez souvent méconnue, surtout s'il s'exprime de façon unilatérale. Son étiologie doit s'intégrer dans une recherche soigneuse, et il faut savoir ne pas s'arrêter trop rapidement sur un diagnostic d'obstruction adénoïdienne ou de rhinite ou rhinosinusite. En effet, bien que la majorité des causes d'obstruction nasale appartienne à la pathologie infectieuse, il faut savoir penser à un syndrome malformatif ou tumoral et l'évoquer sans affoler l'entourage.

La sensation d'obstruction nasale s'exprime différemment selon son uni- ou sa bilatéralité :

• lors d'une diminution unilatérale de calibre, l'obstruction nasale peut revêtir plusieurs aspects. Lorsqu'elle est fixée à une fosse nasale, qu'elle soit permanente ou paroxystique, l'obstruction nasale entraîne une gêne fonctionnelle dont le degré est en rapport avec l'importance du rétrécissement. Lorsque l'obstruction est à bascule, la gêne fonctionnelle porte successivement sur chacune des deux narines et correspond à une exacerbation pathologique du cycle nasal.

• lors d'une diminution bilatérale de calibre de la filière nasale, le nouveau-né représente un cas particulier car la respiration nasale y est la seule physiologique. En effet, pendant les trois premières semaines de vie, le nourrisson respire exclusivement par le nez du fait de son anatomie pharyngo-laryngée qui comporte un voile descendant jusqu'au niveau de l'épiglotte. Les voies aériennes et alimentaires étant anatomiquement et fonctionnellement distinctes, le nouveau-né peut simultanément respirer et sucer sans risque de fausse route. L'obstruction nasale bilatérale complète peut être responsable d'un tableau de détresse respiratoire souvent impressionnant. Ces troubles respiratoires sont majorés pendant la tétée et soulagés par les cris.

Chez l'enfant plus âgé, l'obstruction nasale bilatérale, surtout si elle est d'installation progressive, sera souvent négligée, et ce seront ses répercussions locales, régionales ou générales qu'il conviendra de rattacher au phénomène obstructif. Localement, celui-ci entraîne une altération de la fonction mucociliaire empêchant l'élimination des particules filtrées et des agents infectieux, d'où la stase et l'infection. Au plan régional, il peut avoir un retentissement sur les sinus, les oreilles et même les voies respiratoires inférieures. La respiration buccale entraîne un ronflement, une sécheresse de la bouche et, à long terme, des troubles de la croissance du tiers moyen de la face (béance labiale, trouble de l'articulé dentaire, palais étroit et ogival, voire faciès adénoïdien). Au plan général, il peut exister des troubles de la croissance par insuffisance respiratoire, voire la constitution d'un cœur pulmonaire chronique. Les troubles de l'odorat et ceux de l'appétit aggravent le phénomène par un amaigrissement surajouté. Le sommeil peut être perturbé, entraînant une fatigue diurne. La pratique du sport est parfois gravement handicapée.

Tableau 1. Hiérarchisation de la conduite diagnostique et étiologique devant une obstruction nasale



Une démarche à quatre niveaux peut être proposée pour aller de l'affirmation de la réalité de l'obstruction nasale à la détermination de la cause précise.
1 – Reconnaître l'obstruction et rechercher d'autres signes locaux ou régionaux :

– caractère uni- ou bilatéral, ancienneté,

– la rhinorrhée aqueuse ou mucopurulente y est très souvent associée à quelque degré que ce soit,

– épistaxis uni- ou bilatérale,

– dacryocystite,

– déformation de la face (exophtalmie) ou endocavitaire (bouche et palais mous),

– signes neurologiques (nerf trijumeau, paralysie oculomotrice, nerf mixte,...)

– retentissement sur les activités générales.

2 – Réaliser une fibroscopie nasale devant tout syndrome d'obstruction nasale :

Latine Femmes Chaussures Pour Red Danse Swdzm De Model uk Satin Ballroom 305 Hormis les cas d'obstruction totale siégeant au niveau de la valve nasale, elle permet de repérer le processus responsable de l'obstruction et de localiser sa position par rapport aux autres éléments anatomiques de la filière nasale (cornets, choanes, plancher buccal).

3 – Orienter l'exploration radiologique dans l'approche diagnostique

– préparer la cavité nasale à l'examen radiologique en demandant aux parents de nettoyer les cavités nasales de leur enfant par aspiration et mouchage,

– informer le radiologue en précisant le côté et le niveau antérieur ou postérieur de l'obstruction afin de mieux justifier le type d'incidence et de fenêtre.

4 – Savoir demander une biopsie après l'exploration diagnostique clinique et radiologique tout en se méfiant de la possibilité de tumeur vasculaire et nerveuse.

Reconnaître l'obstruction nasale

Chez le nouveau-né ou le nourrisson, le diagnostic est exclusivement clinique devant une dyspnée obstructive haute associant un tirage sus-claviculaire et un stridor à type de ronflement par vibration du voile et de la langue. Le nouveau-né étant un respirateur nasal exclusif, ces signes disparaissent complètement lors des pleurs, le nourrisson utilisant alors sa bouche pour respirer. De la même façon, l'amélioration est immédiate après mise en place d'une canule oropharyngée. Parfois l'obstruction est peu bruyante, mais l'enfant ne peut pas boire correctement et il se manifeste une fausse route à la première tétée.

L'interrogatoire doit préciser :

• le caractère néonatal ou postnatal de l'obstruction et les circonstances brutales ou progressives de son installation,

•  le retentissement sur les qualités du sommeil et les capacités d'alimentation,

•  les antécédents personnels tels qu'une grossesse pathologique et des difficultés d'accouchement, une pathologie malformative connue,

•  les antécédents familiaux précisant des problèmes analogues dans la fratrie.

Chez l'enfant, les signes fonctionnels sont d'autant plus importants que l'obstruction est bilatérale et d'installation rapide. Ce sont une gêne respiratoire nasale avec des reniflements, un mouchage difficile, une sécheresse de la gorge, un ronflement nocturne, des troubles phonatoires avec une voix nasonnée. Des signes d'accompagnement, tels que la rhinorrhée, les éternuements, les épistaxis, les troubles de l'odorat, les céphalées doivent être systématiquement recherchés. Lorsqu'ils sont au premier plan, ils ont le mérite d'attirer l'attention vers les fosses nasales. Du fait de l'absence de risque vital immédiat, l'obstruction est assez souvent négligée dans cette tranche d'âge, et il faut savoir rechercher des troubles témoignant d'un retentissement local ou général de l'obstruction nasale chronique.

L'interrogatoire doit préciser :

•  l'ancienneté et les circonstances d'apparition de l'obstruction,

•  le retentissement sur les activités générale, sportive ou scolaire,

•  l'existence de troubles du sommeil ou de l'appétit,

•  un trouble éventuel de ventilation de l'oreille moyenne ou de l'articulation dentaire, associé ou non à une dysmorphie faciale,

•  des antécédents personnels traumatiques, des troubles de croissance, une pathologie pulmonaire ou cardiaque,

•  des antécédents familiaux précisant une allergie respiratoire, des problèmes analogues dans la fratrie.

L'examen clinique

Orienté vers une confirmation objective de l'obstruction, il devra s'attacher à explorer les régions dissimulées et à localiser précisément l'obstacle.

L'objectivation du flux nasal résiduel se fait à l'aide du test au coton dont on apprécie le mouvement, ou par l'étude de la condensation déposée sur un instrument métallique ou un miroir placés sous les narines. Le cathétérisme des fosses nasales par une sonde d'aspiration souple n'est pas toujours fiable, la sonde pouvant traverser une obstruction muqueuse ou au contraire buter sur un relief anatomique normalement présent.

L'étude du nez dans son ensemble est essentielle pour repérer le processus responsable de l'obstruction. Elle comprend méthodiquement :

•  l'inspection de la pyramide nasale : taille, déformation, déviation,

•  l'étude de la morphologie narinaire : volume, collapsus inspiratoire de la valve nasale amélioré ou non par la traction en dehors du pli nasogénien (manœuvre de Cottle),

•  la rhinoscopie antérieure est, aujourd'hui, avantageusement complétée par une fibroscopie souple qui permet, sans préparation particulière hormis une aspiration des sécrétions, une analyse précise des fosses nasales, des choanes et du cavum, même chez le nouveau-né. Chez l'enfant plus grand, l'usage des optiques rigides est possible. Seront analysés, bilatéralement, l'architecture intérieure du nez et l'aspect de la muqueuse de recouvrement. Même si la tentation est grande, il faudra se garder de toute biopsie devant une masse de type polypoïde avant les explorations complémentaires.

L'examen clinique locorégional comprend systématiquement :

•  l'étude de la cavité buccale : volume des amygdales palatines et linguales ; forme du palais, parfois ogival, étroit et profond ; appréciation de l'articulé dentaire (les classes II et III sont considérées par certains comme une conséquence, à long terme, du dysfonctionnement nasal ; les béances incisives seraient associées aux hypertrophies adénoïdiennes).

•  l'examen des tympans ainsi qu'un examen ORL complet doivent être systématiques sans oublier la palpation des aires ganglionnaires.

Les examens complémentaires

Tout bilan complémentaire doit bien entendu être demandé en fonction des orientations de l'examen clinique. Schématiquement, trois grandes situations cliniques peuvent se rencontrer :

Si l'obstacle est de façon évidente adénoïdien, aucun examen complémentaire n'est nécessaire, notamment la radiographie de profil du cavum.

Si l'obstruction est liée à une hypertrophie muqueuse généralisée et en cas de suspicion d'allergie, on retiendra que l'hyperéosinophilie et une modification du taux des IgE totaux sont peu spécifiques et peu sensibles et n'ont que valeur d'orientation. Les tests multiallergéniques de dépistage de type Phadiatop® et les tests cutanés (prick-tests) tiendront compte de l'interrogatoire. Si les antécédents rapportent des infections ORL récidivantes, le bilan biologique recherchera une carence martiale ; dans les cas sévères, le dosage des immunoglobulines recherchera un déficit partiel (IgG2-4) ou global des sous-classes. La rhinomanométrie antérieure active permet une évaluation de la fonction respiratoire du nez. Elle peut être réalisée avec fiabilité chez le grand enfant où elle demande un minimum de coopération. Elle permet de chiffrer au niveau de chaque fosse nasale le débit ventilatoire à l'état basal puis après application d'un vasoconstricteur ou après la manœuvre de Cottle. Ce test permet de quantifier l'obstruction nasale et de préciser sa nature muqueuse ou cartilagineuse.

Si un processus tumoral révèle l'obstruction, le bilan radiologique sera fondamental en tant qu'étape diagnostique et pré-thérapeutique. L'examen tomodensitométrique (TDM) en incidences axiales et coronales, en fenêtres osseuses et parenchymateuses du massif facial supérieur permet d'étudier la totalité du complexe rhinosinusien, de repérer d'éventuelles variations anatomiques et de préciser le degré d'avancement de son développement anatomique. La TDM s'avère bien supérieure à la radiologie conventionnelle mais elle se fait au prix d'une augmentation de l'irradiation. Il est donc nécessaire d'informer le radiologue de l'orientation clinique et de trouver un compromis en limitant le nombre de coupes. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) présente l'avantage de pouvoir offrir un meilleur contraste tissulaire que la TDM ; en revanche, l'étude des structures osseuses y est moins bonne. Son recours doit être réservé à certaines pathologies, telles que la pathologie tumorale, dans le cadre du bilan d'extension aux structures de voisinage basicrânienne ou orbitaire.

Plusieurs classifications étiologiques peuvent être envisagées selon que l'on retient l'origine inflammatoire ou tumorale, acquise ou congénitale, la localisation antérieure, moyenne ou postérieure de la lésion, l'âge de l'enfant, ou enfin le caractère uni- ou bilatéral de l'obstruction. Les causes d'obstruction nasale unilatérale sont également retrouvées dans les formes bilatérales. Ce caractère bilatéral peut être expliqué soit par le développement médial de l'affection en cause, soit par son développement bilatéral, soit enfin par l'effet de masse d'une affection unilatérale. Étant donné que le diagnostic étiologique présente plusieurs portes d'entrée, nous retiendrons dans un but pratique la situation telle qu'elle se présente au praticien, c'est-à-dire selon l'âge auquel l'enfant est vu en consultation. Bien que toutes les causes puissent se révéler à n'importe quel âge, il existe des arguments de fréquence et des modes de révélations cliniques plus spécifiques d'une tranche d'âge donnée (tableau 2).

Tableau 2. Causes les plus fréquentes d'obstruction nasale en fonction de l'âge et du siège nasal

Âge

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Antérieur

Moyen

Postérieur

Nouveau-né • Hypoplasie des orifices piriformes
Luxation septale
• Imperforation des voies lacrymales
• Rhinite néonatale
• Tumeurs d'origine nerveuse
• Atrésie choanale
• Tumeurs dysembryoplasiques
Enfant • Hémangiome
Corps étranger
Déviation de cloison
• Corps étranger
• Rhinites
• Polype antro-choanal
• Polypose nasosinusienne
• Mucocèles
• Rhabdomyosarcomes et lymphomes
• Hypertrophie des végétations adénoïdes. Fibrome naso-pharyngien
• Tumeurs du cavum (kystes et carcinome indifférencié)
• Polype sphéno-choanal

L'obstruction nasale chez le nouveau-né et le nourrisson

Rappelons que les conséquences d'une obstruction ventilatoire nasale bilatérale à cet âge imposent initialement des mesures thérapeutiques de rétablissement de la liberté des voies aériennes par une canule de Mayo ou une sonde nasopharyngée si elle est possible. La recherche de l'étiologie pose en deuxième lieu la question de sa prise en charge la plus rapide possible.

L'atrésie des choanes est la cause classique dans cette tranche d'âge, mais elle est rare (moins de 1/5 000 naissances). Bilatérale dans un tiers des cas, l'intérêt de cette malformation réside dans la possibilité d'un diagnostic clinique immédiat relativement facile. Pour cela, il suffit de rechercher, par le test au miroir ou par celui du coton placés devant les orifices narinaires du nouveau-né, l'absence d'un flux aérien véhiculé par les fosses nasales. La nasofibroscopie souple complétera l'examen des fosses nasales en visualisant directement la plaque atrésique. Le bilan tomodensitométrique, réalisé dans le cadre du bilan préopératoire, confirmera l'atrésie et appréciera sa situation par rapport à l'orifice narinaire, son épaisseur, la part de la composante osseuse, la participation du vomer, des apophyses ptérygoïdes ou de la base du crâne. Toutes ces informations contribueront à orienter le chirurgien lors de l'étape de reperméabilisation chirurgicale de la néo-choane.

La prise en charge doit également s'attacher à rechercher, par une approche multidisciplinaire, l'existence de malformations associées correspondant à l'énumération des termes de l'acronyme anglais CHARGE (Coloboma and visual impairment, pour colobome et autres anomalies oculaires, Heart defects, pour malformations cardiaques, choanal atresia, pour atrésie choanale, Retardation of growth and development, pour retard staturo-pondéral et mental, Genital and urinary abnormalities, pour anomalies génito-urinaires, Ear abnormalities and hearing loss, pour anomalies de l'oreille). La coexistence d'au moins quatre de ces malformations identifie l'association CHARGE.

La découverte d'une atrésie choanale bilatérale impose le traitement immédiat de la détresse respiratoire. La mise en place d'une canule de Mayo assure une ventilation durant les premiers jours. Quand elle est insuffisante, il faut recourir à une intubation orotrachéale, la trachéotomie étant réservée aux formes associant des malformations complexes faciales et cardiorespiratoires. La nutrition est assurée par gavage oesogastrique. Parmi les techniques opératoires qui assurent une perméabilité stable dans le temps des orifices choanaux, la voie endonasale sous contrôle endoscopique paraît moins invasive que la voie transpalatine tout en donnant des résultats équivalents [1-3].

L'hypoplasie congénitale bilatérale des orifices piriformes se manifeste par un tableau clinique identique en tous points à celui de l'atrésie choanale bilatérale. Elle doit être évoquée devant l'existence d'une sténose antérieure des fosses nasales gênant l'examen au spéculum et empêchant le passage du nasofibroscope ou de l'endoscope. Le diagnostic est confirmé par l'examen tomodensitométrique qui montre typiquement un rétrécissement du tiers antérieur des fosses nasales. La découverte de cette malformation justifie la recherche d'anomalies se situant sur la ligne médiane. La plus fréquente est celle d'une absence de frein de lèvre supérieure et d'un germe incisif médian qui donnera plus tard naissance à une méga-incisive supérieure médiane décrite comme une forme mineure d'holoprosencéphalie. Dans les formes majeures d'anomalies de la ligne médiane, des malformations hypophysaires ou du corps calleux ont été décrites. Elles justifient la pratique d'une IRM. Le traitement de cette hypoplasie narinaire devient chirurgical, une fois considéré l'échec du traitement médical local par vasoconstricteur, corticoïdes et calibrage. Il consiste en un alésage du processus nasal du maxillaire par voie sous-labiale [4-5].

L'imperforation des voies lacrymales touche plus particulièrement le sexe féminin et est bilatérale dans un tiers des cas. Elle associe habituellement une symptomatologie rhinologique à type d'obstruction et une symptomatologie ophtalmologique à type de dacryocystite ou de masse située près du canthus interne homolatérale. Cette dernière manifestation est souvent responsable d'errements diagnostiques. La traduction clinique de l'imperforation lacrymale sera celle d'une formation kystique indolore, rénitente, dépressible, de couleur bleutée, située sous la partie antérieure du cornet inférieur, qui sera facilement mise en évidence à l'aide d'un examen endoscopique. Dans les formes volumineuses unilatérales, la masse peut soulever le cornet vers le haut et en dedans, voire même repousser le septum vers la fosse nasale controlatérale et provoquer une obstruction bilatérale. L'examen tomodensitométrique confirme l'aspect kystique de la masse à laquelle est associée une dilatation du canal lacrymo-nasal. Il renseignera également sur l'intégrité de l'ethmoïde et de sa lame criblée pour éliminer d'autres pathologies congénitales comme la méningoencéphalocèle et le gliome. Le traitement de cette malformation doit conduire à une reperméabilisation distale de la voie lacrymale. La marsupialisation du kyste par voie endonasale permet une restauration quasi immédiate des difficultés respiratoires et une guérison rapide de la dacryocystite [6].

Les tumeurs des fosses nasales chez le nouveau-né sont exceptionnelles : du point de vue histologique, les formes congénitales représentent un argument de fréquence.

Les pseudotumeurs d'origine nerveuse que sont les gliomes, les méningocèles et les méningoencéphalocèles sont des tumeurs bénignes dont l'étiopathogénie correspond à l'issue dans les fosses nasales d'une évagination de la méninge et éventuellement de tissu cérébral hors de la boîte crânienne par un hiatus osseux suffisamment large. La symptomatologie d'appel est celle d'une obstruction nasale associée à une rhinorrhée claire. Le mode de révélation peut être une méningite. Cliniquement, l'examen des fosses nasales objective une masse dont la situation anatomique, en dedans du cornet moyen, est très importante à considérer. Cette masse d'allure polypoïde lorsqu'elle est animée de battements synchrones du pouls oriente vers une méningocèle ou une méningoencéphalocèle. On comprendra la dangerosité d'une biopsie à l'aveugle d'une telle lésion. L'examen tomodensitométrique confirmera la déhiscence osseuse au niveau de la lame criblée, et l'imagerie par résonance magnétique aura pour but de rechercher le prolapsus de structures endocrâniennes vers la fosse nasale. Le traitement de ces tumeurs est chirurgical, soit par voie endonasale exclusive en cas de volume limité, soit par voie haute neurochirurgicale en cas de défect osseux important, seule garante d'une fermeture étanche de la base du crâne.

Les tumeurs dysembryoplasiques que sont les kystes dermoïdes et les tératomes se développent au niveau de la paroi postérieure ou latérale du cavum. Les formes d'expression néonatale se manifestent par une détresse respiratoire majeure impliquant une obstruction nasale, mais aussi oropharyngée par l'extension inférieure de la tumeur. Il s'agit de masse pédiculée, ferme, parfois recouverte d'éléments pileux. La distinction entre tératome et kyste dermoïde est d'ordre histologique. L'examen tomodensitométrique est assez évocateur devant la présence de composantes liquidienne et graisseuse, et de calcifications. L'exérèse doit être complète pour éviter toute récidive et le suivi repose sur une surveillance clinico-biologique par le dosage des alpha-foetoprotéines [7].

Les tumeurs bénignes et malignes sont exceptionnelles à cet âge. Elles seront traitées dans le chapitre concernant l'enfant.

La rhinite obstructive néonatale correspond à une inflammation de la muqueuse nasale. Fréquente, elle n'en reste pas moins d'étiologie mystérieuse. L'origine allergique n'a pu pour l'instant être mise en évidence chez le nouveau-né. L'origine bactérienne, autrefois attribuée à une syphilis, fait rechercher soit des Chlamydiae, soit des germes banals. Enfin une origine médicamenteuse a aussi été rapportée. Certaines formes sont à l'évidence d'origine traumatique par des aspirations répétées. Cette pathologie n'a pas de prédominance de sexe ou d'ethnie, mais on peut remarquer que la date des symptômes qui amènent à consulter se situe dans les premiers mois de vie, durant les mois d'automne et d'hiver, impliquant certainement une étiologie virale. L'examen des fosses nasales retrouve un œdème de la muqueuse nasale avec des cornets inférieurs tuméfiés, jouxtant le septum nasal, et il est impossible de passer une sonde d'aspiration ou le nasofibroscope pour vérifier l'anatomie des fosses nasales. La rhinite du nourrisson doit être un diagnostic d'élimination vis-à-vis de causes anatomiques comme l'atrésie choanale et l'hypoplasie des orifices piriformes. Le traitement médical a pour but d'entraîner une vasoconstriction de la muqueuse. L'adrénaline est le seul traitement utilisable chez le nourrisson, soit en aérosol soit en instillation. La posologie suivante : 1 ampoule d'adrénaline à 1 mg diluée dans 10 ml de sérum salé isotonique pendant 5 à 7 jours, peut être proposée, sans risque de complications. L'efficacité de la corticothérapie par voie générale n'a pas été clairement démontrée. Enfin, dans les formes rebelles, le calibrage à l'aide de sondes d'intubation peut être une solution d'attente, mais il expose à un risque de lésions iatrogènes de la muqueuse nasale [8, 9].

Une déviation septale et/ou nasale découverte chez un nouveau-né est généralement attribuée à une origine traumatique au cours de la naissance. En réalité, il est important de distinguer d'une part les subluxations septales avec déviation du septum et sans déviation de la pyramide nasale, qui sont dues à des causes prénatales telles que des traumatismes fœtaux ou des anomalies de développement, et d'autre part les luxations vraies avec déformation de la pyramide (déviation de la columelle et de l'arête nasale) qui ne se rencontreraient que chez les enfants nés par voie basse et seraient donc d'origine traumatique durant l'expulsion. En cas de luxations vraies, la manœuvre de réduction septale doit être réalisée très rapidement dans les premiers jours suivant l'accouchement, car son efficacité est immédiate. Elle consiste à soulever la pyramide nasale et dans le même temps à accompagner le retour du bord inférieur du cartilage dans son rail d'insertion médian. Un bruit sec et bref peut confirmer la manœuvre [10].

L'obstruction nasale chez l'enfant et l'adolescent

La pathologie inflammatoire des fosses nasales

Elle se différencie chez l'enfant de celle de l'adulte par des nuances liées à des caractéristiques anatomiques (croissance faciale) et physiologiques (apprentissages immunologique et allergologique).

La rhinopharyngite

C'est la première cause d'obstruction nasale chez l'enfant. Elle est définie comme une atteinte inflammatoire de l'étage supérieur du pharynx avec participation nasale. Elle correspond à l'inflammation des végétations adénoïdes situées au niveau du rhinopharynx et représente le premier site d'interaction entre le système immunitaire de l'enfant et les antigènes. Il est ainsi admis que l'hypertrophie adénoïdienne qui en résulte doit être considérée comme la réaction normale d'un organisme en voie de maturation immunitaire.

La rhinopharyngite aiguë non compliquée représente le grand motif de consultation chez l'enfant entre 6 mois et 7 ans. Les signes cliniques associent une respiration buccale, bruyante et nocturne du fait de l'obstruction haute pharyngo-nasale, et une fièvre rarement supérieure à 38,5 °C en l'absence de complications. L'examen clinique permet de retrouver une rhinorrhée antérieure mucopurulente bilatérale, une rhinorrhée postérieure visible sous la forme d'un épais tapis de muco-pus sur la paroi postérieure du pharynx sous le voile et entre les amygdales, une discrète rougeur de la muqueuse pharyngée et des adénopathies cervicales bilatérales inflammatoires et douloureuses.

La rhinopharyngite chronique et récidivante se différencie de la précédente par son évolution subaiguë ou chronique, désespérément traînante, pendant 5 semaines d'affilée, ou au moins 6 fois par an des signes d'inflammation de la sphère rhino-pharyngée, et ayant subi, dans l'année au moins, une des complications classiques de rhinopharyngite.

uk Swdzm Pour Ballroom Model Satin 305 Chaussures Latine De Danse Red Femmes Le diagnostic de l'hypertrophie obstructive des végétations adénoïdes est établi sur les données de l'examen clinique, essentiellement sur la fibroscopie souple nasopharyngée.

Le traitement initial se veut préventif, en faisant appel aux soins locaux qui ont pour but de limiter l'obstruction et l'encombrement rhino-pharyngés tout en respectant le pH local et la mobilité ciliaire. Les lavages avec des solutés de sérum physiologique ou d'eau de mer stérile, outre les effets purement évacuateurs, ont l'avantage de ne pas modifier les caractéristiques du mucus. Après les lavages des fosses nasales, il faudra s'assurer d'un mouchage efficace de l'enfant qu'on saura lui apprendre le plus précocement possible ; chez le tout-petit, l'utilisation du mouche-bébé est recommandé.

L'adénoïdectomie, qui consiste en l'ablation des trois-quarts des végétations adénoïdes, a un double but : mécanique en enlevant l'obstruction rhino-pharyngée, et biologique en ôtant un tissu altéré par une inflammation chronique autoentretenue et susceptible d'abriter un gîte infectieux chronique. Il n'existe pas d'âge limite inférieur pour réaliser une adénoïdectomie, mais il faut savoir que si cette intervention est réalisée tôt dans la vie, avant 12 à 14 mois, la possibilité d'une régénérescence post-chirurgicale est fréquente. Enfin, avant ces dates, le recul pour apprécier le caractère récidivant de la rhinopharyngite est nécessairement faible. Les indications de l'adénoïdectomie sont indiscutables en cas d'obstruction ventilatoire authentifiée par l'obstruction choanale à la fibroscopie nasopharyngée.

Les rhinites

La rhinite allergique peut se définir comme une maladie inflammatoire de la muqueuse nasale se caractérisant sur le plan clinique par une rhinorrhée claire antérieure, des éternuements en salve, un prurit et une obstruction nasale, le plus souvent bilatérale, donc invalidante. Le diagnostic ne pose pas de problème majeur en cas de rhinite périodique ou saisonnière survenant chez un grand enfant. Le diagnostic est plus délicat en cas de rhinite apériodique ou perannuelle (plus de sept mois dans l'année) survenant chez le jeune enfant, car la coexistence d'épisodes infectieux à répétition à type de rhino-pharyngites fait passer la rhinite allergique au second plan. La prévalence de la rhinite allergique dans le monde suit celle de l'asthme de façon très étroite, mais à un niveau trois fois supérieur [11].

Soulever un diagnostic de rhinite allergique nécessite de retrouver deux conditions physiopathologiques : l'existence d'un terrain atopique et une exposition à un ou plusieurs allergènes. Des cofacteurs, comme le tabagisme actif ou plus souvent passif, ou la pollution par exemple, peuvent irriter la muqueuse nasale, la rendant plus sensible à l'agression de l'allergène. C'est la recherche, dans l'histoire clinique, d'une notion de temps ou d'espace (comportement de l'enfant dans son environnement) qui orientera le bilan allergique avec tests cutanés pour cibler les mesures d'éviction et guider une éventuelle désensibilisation [12].

Le traitement repose sur les mesures d'éviction et sur la prescription d'antihistaminiques oraux associés à une corticothérapie locale. Bien sûr, le traitement des facteurs adjuvants est toujours de mise, en particulier la lutte contre le tabagisme passif, l'exérèse de végétations adénoïdes obstructives ou l'apprentissage du mouchage. Une chirurgie de réduction du volume des cornets inférieurs, ou turbinectomie, peut être indiquée en cas d'échec médical [13].

Les rhinites non allergiques 

•  La rhinite par dysfonctionnement neurovégétatif (dite aussi idiopathique ou vasomotrice) se rencontre surtout chez le grand enfant de plus de 12 ans ou à l'adolescence. Le stress, d'origine très variable à cet âge, est souvent retrouvé. Cliniquement, il s'agit d'enfant se plaignant d'une obstruction nasale intermittente ou à bascule, les autres manifestations passant souvent au second plan. L'examen retrouve une hypertrophie turbinale bilatérale ou unilatérale au moment de l'examen. Au long cours, il faut savoir reprendre soigneusement l'enquête allergologique en recherchant une cause alimentaire ou irritante (pollution, solvants, tabac...). La turbinectomie peut être proposée, avec de bons résultats en cas d'échec de la corticothérapie locale sur des formes très obstructives.

•  La rhinite sans participation neurovégétative (ou rhinite hyperéosinophilique non allergique) est désignée sous l'acronyme anglais NARES (Non Allergic Rhinitis Eosinophilic Syndrome). Il pourrait s'agir d'un état préliminaire évoluant vers une polypose nasosinusienne. Son tableau clinique est proche d'une rhinite allergique perannuelle mais l'obstruction et l'anosmie y sont toutefois plus importantes. Le diagnostic repose sur la négativité du bilan allergique et l'importance de l'éosinophilie dans les sécrétions nasales, sans rapport avec le taux d'éosinophiles sanguins. Son traitement fait appel à la corticothérapie locale, les antihistaminiques sont peu efficaces.

La polypose nasosinusienne

C'est une entité pathologique bien précise qui répond à une double définition : histologique comme étant la dégénérescence œdémateuse de la muqueuse sinusienne, et anatomique car si les polypes se voient dans les fosses nasales, ils proviennent en réalité de l'ethmoïde qui est le centre organisateur de toutes les cavités de la face.

Cliniquement, elle peut être isolée (polypose non syndromique), ou associée à une maladie générale (polypose syndromique) comme la mucoviscidose, la maladie de Widal ou une maladie par anomalie ciliaire [14]. Dans tous les cas, la polypose se manifeste par une obstruction nasale bilatérale plus ou moins invalidante, avec une anosmie reconnue uniquement par les grands enfants, et des épisodes de rhinorrhée purulente antérieure bilatérale lors de poussée infectieuse. Une toux nocturne ou une hyperréactivité bronchique sont fréquentes. Chez le jeune enfant, la pyramide nasale peut se déformer sous la pression des polypes. Des troubles du sommeil pouvant aller jusqu'à un authentique syndrome d'apnée du sommeil dans les formes très obstructives peuvent se rencontrer.

305 Red uk Danse De Latine Satin Chaussures Femmes Swdzm Model Ballroom Pour Le diagnostic se fait à l'examen de la fosse nasale devant la visualisation de polypes de couleur nacrée. Le rôle de l'endoscopie nasoméatale est de préciser l'aspect macroscopique du ou des polypes et leur localisation par rapport au cornet moyen, sans oublier de vérifier l'état du rhinopharynx. Toute polypose de l'enfant implique la réalisation d'un test de la sueur et d'un bilan bronchique, à la recherche soit d'une hyperréactivité bronchique (clinique, EFR, test au carbachol), soit de stigmates de dysfonctionnement ciliaire (prélèvement ciliaire, recherche d'un situs inversus ou d'une dilatation des bronches) [15]. Une tolérance à l'aspirine sera recherchée.

Le bilan radiologique reste fondamental en tant qu'étape diagnostique et préthérapeutique. L'examen tomodensitométrique du massif facial supérieur permet d'objectiver de la façon la plus précise possible l'atteinte de toute ou partie des cavités sinusiennes de la face en appréciant leur degré d'opacité. Il permet aussi de préciser l'état de développement anatomique de l'ensemble des sinus, notamment sphénoïdaux et frontaux.

Le traitement repose sur une corticothérapie locale, précédée d'une corticothérapie orale de courte durée. Une antibiothérapie initiale peut aussi être prescrite en cas de surinfection. La chirurgie est réservée aux formes corticodépendantes, corticorésistantes, récidivantes et symptomatiquement invalidantes, spécialement obstructives. Elle consiste en une ethmoïdectomie par voie endonasale [16].

La pathologie tumorale

Les signes cliniques traduisant une pathologie tumorale au niveau des fosses nasales chez l'enfant n'ont rien de spécifique. L'obstruction nasale reste le maître symptôme, quelle que soit la pathologie en cause. Du point de vue histologique, les tumeurs les plus couramment rencontrées sont, par ordre décroissant, les tumeurs bénignes, les tumeurs congénitales et les tumeurs malignes. Les tumeurs congénitales plutôt rares chez le grand enfant ont été évoquées dans le chapitre précédent.

L'obstruction nasale est d'installation brutale, plus habituellement progressive dans un contexte de rhinite fait d'une rhinorrhée aqueuse ou mucopurulente lors d'épisodes de surinfections nasales. C'est cette symptomatologie si peu évocatrice au début qui conduit malheureusement et trop fréquemment à la découverte de tumeurs déjà évoluées. Ces signes cliniques d'obstruction, lorsqu'ils sont associés à l'apparition d'une rhinorrhée séro-sanglante, attirent plus rapidement l'attention. Un larmoiement peut s'installer secondairement en cas de développement de la masse au niveau de la paroi latérale nasosinusienne. Un processus tumoral peut aussi se révéler par son volume et attire alors plus rapidement l'attention par la déformation nasale ou palatine qu'il induit. L'élément révélateur peut être aussi une mobilité dentaire anormale ou une modification d'implantation d'une dent. Les signes d'examen contribuent à l'approche diagnostique mais ils sont corrélés au degré de développement du processus tumoral. Une tumeur bénigne ne doit classiquement pas entraîner de modification des mouvements oculaires, ni de trismus ou d'atteinte nerveuse, et ses caractéristiques macroscopiques sont un aspect bien limité, souple et l'absence d'ulcération de la muqueuse de recouvrement. Les tumeurs malignes peuvent présenter les mêmes caractéristiques et rester silencieuses pendant des mois avant de se révéler par des signes plus spécifiques d'envahissements loco-régionaux. C'est le caractère unilatéral des signes et leur aggravation progressive qui doivent attirer l'attention. Selon le site initial de la tumeur, son évolution amènera des signes plus évocateurs, le syndrome tumoral se révélant par une tuméfaction antérieure, une masse cervicale, une exophtalmie, une atteinte des nerfs crâniens avec, par ordre de fréquence, le VI, le V et le VII.

L'imagerie est fondamentale en tant que bilan de situation et bilan d'extension du processus tumoral. Les signes caractéristiques de bénignité absolue ne sont pas toujours évidents du fait de la présence habituelle d'une nécrose centrale donnant un aspect hétérogène à la tumeur. Il n'est pas rare également qu'une image lytique osseuse, du fait de la finesse de certains os des sinus comme la paroi antérieure du sinus maxillaire et les cloisons ethmoïdales, oriente de façon péjorative.

Les tumeurs bénignes

Dans un but didactique, elles seront envisagées en fonction de leur localisation anatomique. Bien évidemment, une tumeur très évoluée tendra à occuper tous les espaces aériens libres.

Au niveau des fosses nasales

•  L'hémangiome intra-nasal est spontanément résolutif dans le temps. L'épistaxis est inconstant. Il se présente sous la forme d'une masse sous-muqueuse, sans situation anatomique particulière. Il peut poser un problème de diagnostic différentiel avec les tumeurs dysembryoplasiques, le fibrome naso-pharyngien, voire avec des tumeurs malignes de type sarcomateux.

•  Le polype antro-choanal ou polype de Killian se caractérise cliniquement par une longue histoire d'obstruction nasale progressive, uni- puis parfois bilatérale lorsque le développement tumoral atteint le cavum pour affleurer, voire même dépasser, le bord inférieur du voile. L'endoscopie nasale retrouve une tumeur blanche, régulière, lisse, que l'on voit s'insinuer sous le méat moyen pour occuper la région du méat. L'examen tomodensitométrique confirme l'atteinte maxillaire unilatérale avec parfois la visualisation d'un méat moyen très élargi. L'exérèse tumorale doit être complète au niveau de la région antrale dans le but d'éviter une récidive. La chirurgie sinusienne endoscopique a avantageusement remplacé la classique voie de la fosse canine.

•  Le polype sphéno-choanal : il présente les mêmes caractéristiques cliniques que le polype de Killian, à la différence que le sinus atteint est le sphénoïde. Ce contingent sphénoïdal est particulièrement bien précisé par l'imagerie.

•  Les autres types tumoraux regroupent les granulomes sur corps étranger, les tumeurs d'origine glandulaire se développant à partir des glandes muqueuses de la cloison nasale, les fibromes et fibro-épithéliums généralement en rapport avec un traumatisme nasal ancien, et les chondromes se développant surtout au niveau de la partie antérieure de la cloison nasale. La précision diagnostique est généralement faite avec l'analyse histologique de la pièce d'exérèse.

Au niveau des cavités sinusiennes

•  Les mucocèles sont des tumeurs par rétention des sinus maxillaires et ethmoïdaux. Ce sont des lésions expansives et destructrices au niveau de leurs parois antérieures et internes. Elles peuvent se retrouver chez les enfants porteurs d'importants antécédents infectieux de rhinopharyngites et d'obstructions du cavum par hypertrophie adénoïdienne. Leur découverte justifie également la recherche d'une mucoviscidose. Les formes volumineuses se traduisent par des modifications de la pyramide nasale dans la région de l'angle interne de l'œil. Lorsqu'elles s'étendent dans les fosses nasales, elles se manifestent par des signes d'obstruction.

•  Les tumeurs en rapport avec la dentition sont fréquentes vers l'âge de 3 à 5 ans. Parmi celles-ci, le myxome, dérivant du tissu mésenchymateux embryonnaire du follicule ou du tissu parodontal du segmentaire, se traduit cliniquement par un comblement de la région vestibulaire, puis de la valve nasale, puis par une déformation de la partie antérieure de la joue. L'image tumorale est radiologiquement claire, à contours nets et polycycliques.

•  Parmi les tumeurs du squelette, il a été décrit chez l'enfant des tumeurs bénignes à cellules géantes et des fibromes ossifiants. Ces tumeurs ont la particularité de se développer à partir des parois du sinus maxillaire et de s'étendre vers les zones de faiblesse tel le méat moyen pour occuper la fosse nasale homolatérale [17].

Au niveau du cavum

•  Les tumeurs kystiques du cavum regroupent les kystes rétentionnels siégeant habituellement au niveau de la ligne médiane. Ils se développent au niveau soit de la bourse de Tornwald, soit de la poche de Rathke. Leur extension antérieure vers le cadre choanal est responsable d'une obstruction progressive.

•  Le fibrome ou angiofibrome du nasopharynx est une tumeur richement vascularisée, histologiquement bénigne, prenant naissance au niveau de la cavité nasale postérieure chez les adolescents, préférentiellement de sexe masculin [18].

L'obstruction nasale est le symptôme le plus constant. Longtemps unilatérale, elle peut devenir bilatérale et permanente. Elle est fréquemment sous-estimée et ce sont généralement les épistaxis qui amènent au diagnostic. Les signes liés au développement tumoral sont des déformations faciales jugales ou zygomatiques, une exophtalmie, des troubles auditifs, une rhinolalie, des troubles visuels, des céphalées.

La tendance évolutive locorégionale est actuellement parfaitement bien évaluée par l'imagerie et par les possibilités offertes par l'embolisation préopératoire. La codification des traitements chirurgicaux s'appuie largement sur la classification tumorale en quatre stades (stade I : angiofibrome limité au nasopharynx, à la cavité nasale sans destruction osseuse limitée au sphénopalatin ; stade II : la tumeur envahit la fosse ptérygomaxillaire ou le sinus maxillaire ethmoïdal et sphénoïdal ; stade III : il intéresse les formes latérales avec deux sous-groupes, le stade III A où la tumeur envahit la fosse infratemporale ou l'orbite sans atteinte intracrânienne, et le stade III B où il existe un envahissement intracrânien mais extradural ; stade IV : il est défini par l'envahissement intracrânien et intradural avec deux sous-groupes selon que le nerf optique, la selle turcique ou le sinus caverneux sont envahis ou non).

Les tumeurs malignes

Leur répartition topographique s'envisage en fonction du type histologique.

•  Le carcinome indifférencié de type naso-pharyngé est le type tumoral rencontré dans 60 à 80 % des cas. Il présente les mêmes aspects évolutifs cliniques et épidémiologiques que chez l'adulte et est toujours lié au virus d'Epstein Barr. L'envahissement neurologique est très variable, de 0 à 37 % des cas.

•  Les rhabdomyosarcomes et les lymphomes malins non hodgkiniens des cavités naso-sinusiennes représentent 50 à 90 % des tumeurs malignes solides pour les premiers et 10 à 20 % pour les seconds. Les tumeurs antérieures ethmoïdo-maxillaires répondent plus fréquemment à un lymphome malin, tandis que les tumeurs postérieures ethmoïdo-sphénoïdales sont plutôt des rhabdomyosarcomes. Cette différentiation paraît importante car les sites antérieurs présentent peu ou pas d'extension méningée initiale ou secondaire, ceci ayant une répercussion importante sur le pronostic. Parmi les autres types histologiques rencontrés, les neuroblastomes arrivent en deuxième position après la région cervicale.

Cliniquement, les tumeurs malignes des cavités naso-sinusiennes et du cavum sont rares et la symptomatologie est peu évocatrice au début. Cela conduit le plus souvent à la découverte de tumeurs trop souvent évoluées. Au plan thérapeutique, les facteurs pronostiques majeurs sont étroitement liés au type histologique et à l'envahissement méningé. L'évolution en dehors des lymphomes est marquée par une forte tendance aux récidives locales, parfois tardives, et aux métastases. Cela fait que le pronostic global de ces tumeurs est l'un des plus sombres de toutes les tumeurs cervico-faciales de l'enfant.

Satin De Femmes Model uk Latine Danse Red Chaussures Ballroom 305 Pour Swdzm Les corps étrangers

Les corps étrangers (CE) des fosses nasales peuvent paraître anecdotiques et anodins, et pourtant ils peuvent entraîner des difficultés diagnostiques et thérapeutiques. Il s'agit d'un motif de consultation pédiatrique relativement fréquent.

Ballroom uk Pour Femmes Satin Red Chaussures Danse De Swdzm Latine 305 Model Dès l'âge de 8 mois, celui de la préhension, l'enfant porte volontiers les objets qu'il rencontre au niveau des orifices naturels de la face. Cette tendance régresse avec l'âge, sauf s'il s'instaure une attitude ludique. Le mécanisme d'introduction est le plus souvent antérieur, parfois postérieur à l'occasion de vomissements ou de quinte de toux. Il convient d'opposer les CE inertes, organiques ou anorganiques, et les CE vivants rencontrés essentiellement en milieu tropical.

De nombreuses circonstances de découverte existent. Lorsque le CE est méconnu mais symptomatique, l'enfant est examiné pour des signes rhinologiques unilatéraux tels qu'une obstruction nasale, une rhinorrhée mucopurulente fétide, quelquefois mucosanglante, parfois associés à des épistaxis, des douleurs faciales et des épisodes d'éternuements. Dans ces situations, l'examen n'est jamais facile du fait de la présence d'une muqueuse inflammatoire et de secrétions. Si le CE n'est pas spontanément visible en rhinoscopie antérieure, l'utilisation d'un nasofibroscope souple permet de préciser sa localisation exacte. Si l'enfant s'oppose à l'examen, il est inutile d'insister, au risque de traumatiser les fosses nasales et de transformer un CE des fosses nasales en un CE laryngotrachéobronchique. Les examens radiologiques n'ont d'intérêt que pour les CE radio-opaques et ce sera l'examen sous anesthésie générale qui permettra le diagnostic exact et le traitement.

Le traitement consiste en l'extraction du CE, mais il convient, avant toute tentative d'extraction, de repérer son siège, sa forme et sa nature. Si le CE a une localisation très antérieure, on peut faire moucher l'enfant ou utiliser des crochets mousses, des curettes ou des pinces à corps étranger. Si le CE est enclavé, l'extraction peut s'avérer difficile et il convient d'être patient. L'utilisation de micro-aspirations et de micro-pinces permettra de le mobiliser doucement et de le libérer. Enfin, si l'enfant ou les conditions locales ne permettent pas un examen et un geste précis, il faut avoir recours à une anesthésie générale pour examiner les fosses nasales.

L'obstruction nasale est une situation banale chez l'enfant, et l'argument de fréquence plaide en faveur de la rhinite associée ou non à une hypertrophie adénoïdienne, et au corps étranger intranarinaire. Lorsque l'obstruction est tenace, progressive et unilatérale, elle doit faire redouter une tumeur des fosses nasales. On retiendra donc que tout signe évoquant une obstruction nasale chez l'enfant doit conduire à la réalisation d'une fibroscopie des fosses nasales à visée diagnostique, puis à la demande d'examens complémentaires en fonction de l'étiologie suspectée.

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